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Cook Children's Health Plan

Autorizaciones previas del proveedor

Authorization Form



Use the tool below to search for a valid HCPCS or CPT code.

Prior Authorization Lookup
Service Code: Date of Service:





Para los códigos de servicio para los cuales Cook Children's Health Plan no requiere autorización previa, sigue siendo la responsabilidad de los proveedores verificar que el código es un beneficio de Medicaid de Texas utilizando el Manual de procedimientos de proveedores de Medicaid de Texas y el Programa de tarifas de Medicaid.

Cómo presentar una autorización previa

Autorizaciones de salud conductual: Beacon Health Options

Autorizaciones de farmacia: Navitus Health Solutions

Autorizaciones para la vista: National Vision Administrators

Para autorizaciones médicas, Cook Children's Health Plan acepta solicitudes de autorización previa a través de los siguientes métodos:

Se pueden enviar consultas de proveedores a CCHPPriorauthorization@cookchildrens.org

Por favor, reserve esto solo para consultas. Solicitamos que esto no se utilice para solicitudes de autorización previa de rutina.

Determinar la necesidad médica

Cook Children's Health Plan utiliza los siguientes recursos de criterios para determinar la necesidad médica:

*Estos criterios están disponibles para los miembros, médicos y otros proveedores profesionales a pedido. Para los profesionales que no tienen acceso a Internet o fax, una copia de los criterios está disponible por correo. Pida hablar con Gestión de la Utilización a uno de los siguientes números para iniciar una solicitud:

  • Miembros de STAR Kids: 800-843-0004
  • Miembros de CHIP y STAR: 800-964-2247
  • Proveedores: 888-243-3312

    Para aclarar u obtener asistencia con los requisitos de autorización previa, puede comunicarse con Cook Children's Health Plan al 866-243-3312, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., (excluyendo los días festivos).

    Para aclarar u obtener asistencia con los requisitos de autorización previa de la farmacia, puede comunicarse con Navitus Health Solutions al 866-333-2757, las 24 horas del día, los 7 días de la semana (cerrado el Día de Acción de Gracias y el Día de Navidad).

    Si tiene preguntas o necesita ayuda con autorización previa, llame a Cook Children's Health Plan. Tenemos personal disponible para tomar su llamada de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., excepto los días festivos estatales.

    Miembros de STAR Kids:
    1-844-843-0004
    Local-682-885-0004
    TTY/TDD-1-844-644-4137
    Local-682-885-2138

    CHIP/STAR Members:
    1-800-964-2247
    Local-682-885-2247
    TTY/TDD-1-844-644-4137
    Local-682-885-2138

Tipos de solicitudes de autorización

El departamento de Gestión de la Utilización procesa las solicitudes de servicios de acuerdo con la inmediatez clínica de los servicios solicitados.

Tipo de gravedad Tiempo de respuesta
Rutina Dentro de los 3 días hábiles posteriores a que CCHP reciba la solicitud
Urgente Dentro de 1 día hábil posterior a que CCHP reciba la solicitud
Paciente hospitalizado (concurrente) Dentro de 1 día hábil posterior a que CCHP reciba la solicitud
Emergente/Potencialmente mortal Dentro de 1 día hábil posterior a que CCHP reciba la solicitud

    Nuestro proveedor de farmacias, Navitus, proporcionará una decisión de autorización previa al momento de la llamada, cuando la persona que llame solicite una autorización previa de Medicaid y tenga toda la información necesaria para completar la revisión de autorización previa.

    Para todas las demás solicitudes de autorización previa de STAR/STAR Kids Medicaid, Navitus notificará a la oficina de la persona que receta una denegación o aprobación de autorización previa a más tardar 24 horas después de la recepción.

    Si Navitus no puede proporcionar una respuesta a la solicitud de autorización previa en un plazo de 24 horas después de la recepción o si la persona que receta no está disponible para hacer una solicitud de autorización previa porque es después de las horas de consultorio de la persona que receta y el farmacéutico despachador determina que se trata de una situación de emergencia, Navitus permitirá a la farmacia dispensar un suministro de 72 horas del medicamento. Este requisito se aplica a los medicamentos que se pueden surtir como un suministro para 72 horas.

  • Nombre del miembro
  • Fecha de nacimiento del miembro
  • Número de identificación de Medicaid/CHIP del miembro
  • Nombre del proveedor solicitante y NPI
  • Nombre del proveedor de servicios, NPI y TPI
  • Indicación de casos agudos, urgentes o de rutina
  • Terminología de procedimientos actuales (Current Procedures Terminology, CPT) y/o Sistema de codificación de procedimientos comunes para la atención médica (Healthcare Common Procedure Coding System, HCPCS) solicitados
  • Modificadores requeridos
  • Cantidad de unidades
  • Tipo de unidad (procedimiento, unidad o visitas)
  • Fechas del servicio
  • Firma y credenciales del proveedor solicitante con fecha
  • Para terapia física/ocupacional/del habla, la firma y credenciales del terapeuta tratante con fecha
  • Documentación clínica de apoyo

Los proveedores deben presentar solicitudes de autorización previa completas para que la autorización se procese como se describe.

Cook Children's Health Plan desea garantizar el procesamiento rápido de todas las autorizaciones. A partir del 1.º de abril de 2021, las solicitudes de autorización previa con información incompleta o faltante para los miembros de Medicaid se procesan de la siguiente manera:

Cook Children's Health Plan debe recibir información esencial para procesar una solicitud de autorización previa. La información esencial incluye lo siguiente:

  1. Nombre del miembro
  2. Número de identificación del miembro
  3. Fecha de nacimiento del miembro
  4. Nombre del proveedor solicitante
  5. Identificador nacional del proveedor (NPI) del proveedor solicitante
  6. Número de identificación fiscal del proveedor solicitante
  7. Servicio solicitado: Terminología de procedimiento actual (CPT), Sistema de codificación de procedimiento común para la atención médica (Healthcare Common Procedure Coding System, HCPCS) o Terminología dental actual (CDT)
  8. Fechas de inicio y finalización del servicio solicitado
  9. Cantidad de unidades del servicio solicitado con base en el CPT, HCPCS o CDT solicitado

Si no se proporciona información esencial a Cook Children's Health Plan, la solicitud no se puede procesar. La solicitud se devuelve al proveedor solicitante que resume los elementos que faltan.

Además, el proveedor solicitante debe agregar cualquier documentación clínica de apoyo que él/ella considere pertinente para evitar más retrasos en el procesamiento. Cook Children's Health Plan debe recibir suficiente documentación clínica para apoyar la necesidad médica de un servicio solicitado.

Cook Children's Health Plan procesará su solicitud una vez que se reciba cualquier información esencial faltante y/o información clínica de apoyo pertinente.

Si se determina, al momento de la revisión, que se necesita información adicional, se envía una carta al miembro, solicitando y dando servicio al proveedor que resume la información necesaria. Cook Children's Health Plan debe recibir la información solicitada en un plazo de 3 días hábiles a partir de la fecha de la carta. Se nos debe enviar información adicional a través de nuestro portal de proveedores seguros o enviarla por fax al 682-885-8402. Haga referencia al número de referencia proporcionado en su carta. Si la información solicitada no se recibe dentro del plazo especificado, Cook Children's Health Plan está obligado a tomar una decisión basada únicamente en la información que tenemos.

Si desea tener una conversación entre compañeros con nuestro director médico, comuníquese con Cook Children's Health Plan para programar la cita llamando al 682-303-8248.

Cook Children's Health Plan avala los lineamientos de práctica clínica basados en evidencia reconocidos a nivel nacional que se basan en las necesidades y las oportunidades de mejora. Las pautas de práctica clínica se revisan cada dos años, o con mayor frecuencia si las pautas nacionales cambian dentro del período de dos años. Cook Children's Health Plan recomienda actualmente las siguientes pautas de práctica clínica:

Beacon Health Options, nuestro proveedor de salud conductual, también avala una cantidad de pautas de práctica clínica relacionadas con la salud conductual. Estas pautas de práctica clínica también se actualizarán cada dos años, o antes, si es necesario, y se pueden encontrar en el siguiente enlace: https://www.beaconhealthoptions.com/providers/beacon/handbook/clinical-practice-guidelines/