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Cook Children's Health Plan

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Proveedor y niño

Unirse a la red

El proceso de acreditación de Cook Children's Health Plan está diseñado para cumplir con los requisitos del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) y los requisitos estatales para la evaluación de los proveedores que solicitan su participación.

El Desarrollo de la red puede ayudarlo con:

  • Acreditación
  • Contratos con el proveedor
  • Cambio de nombre
  • Cambio de domicilio
  • Actualización de NPI
  • Número de TPI

Para iniciar el proceso de acreditación, usted debe:

Una vez que haya enviado la LOI, Cook Children's Health Plan hará lo siguiente:

  • Revisará los formularios para lo siguiente.
    • Usted se encuentra en el Área de prestación de servicios (Service Delivery Area, SDA)
    • Su solicitud de participación es un servicio que necesita la Organización de Atención Administrada (Managed Care Organization, MCO)
    • Toda la información enviada es completa y está correcta
  • Una vez revisado y aprobado, Desarrollo de la Red presentará su información a la oficina de verificación de credenciales (credentialing verification office, CVO), Aperture, LLC.
  • Aperture se contactará com usted para comenzar el proceso de acreditación, aceptar la solicitud de acreditación y llevar a cabo la verificación de origen principal (primary source verification, PSV)n
    • Los profesionales pueden acceder a CAQH para actualizar y enviar la solicitud de acreditación.
    • El centro y el proveedor auxiliar utilizarán Availity para completar la solicitud de acreditación
  • Los proveedores deben comunicarse con Desarrollo de la Red para preguntas de acreditación y contratación o para correcciones de información.
  • Al recibir una solicitud completa y cualquier documentación solicitada, el proceso de acreditación se completará dentro de los noventa (90) días.
  • A los nuevos proveedores se les enviará un acuerdo de proveedor participante.
  • Firme y devuelva todos los documentos del contrato, incluyendo un Formulario W-9 (Rev. 10-2018); no se aceptarán versiones anteriores.
  • Al completar la acreditación y la ejecución completa de los documentos del contrato, usted recibirá un aviso del Departamento de Desarrollo de la Red con la fecha de entrada en vigencia de la participación, junto con el contrato completamente ejecutado (si es un nuevo contrato).

Para los proveedores existentes, el proceso de reacreditación ocurrirá al menos cada tres (3) años o según lo determine Aperture a través de la Alianza de Acreditación de Texas (Texas Credentialing Alliance, TCA). Se debe completar la reacreditación para continuar participando en la red de Cook Children's Health Plan.

Puede encontrar recursos adicionales para proveedores en el sitio web de Salud y Servicios Humanos (HHS).

Derechos del profesional

Cuando el proceso de acreditación se inicia para profesionales y organizaciones, el solicitante tiene derecho a:

  1. Revisar la información enviada para apoyar su solicitud de acreditación.
  2. Corregir la información incorrecta.
  3. Recibir el estado de su solicitud de credenciales o recredenciales, a pedido.

Los proveedores pueden comunicarse con el equipo de Desarrollo de la Red para la acreditación, contratación y correcciones de información incorrecta por teléfono al 888-243-3312, fax 682-885-8403 o correo electrónico CCHPNetworkDevelopment@cookchildrens.org.

Acreditación expedita para médicos en un grupo médico

Cualquier médico que se una a un grupo médico establecido que tenga un contrato vigente con Cook Children's Health Plan puede solicitar credenciales expeditas para propósitos de pago a la espera de que se complete el proceso de acreditación. Si un médico solicitante cumple con las calificaciones para la acreditación acelerada, el médico será tratado como un proveedor participante para Cook Children's Health Plan a los fines de pago bajo los términos del contrato de proveedor participante actual del grupo médico.

Para una acreditación expedita, un médico debe:

  • Tener licencia actualmente en Texas y tenga una buena posición con la Junta Médica de Texas (Texas Medical Board).
  • Estar inscrito en Medicaid de Texas y tener un identificador de proveedor de Texas (Vaild Texas Provider Identifier, TPI) válido, atestiguado al grupo participante.
  • Enviar toda la documentación y otra información requerida por el plan de salud para comenzar el proceso de acreditación dentro de los 30 días.
  • Aceptar cumplir con los términos del contrato actual del proveedor participante de Cook Children's Health Plan con el grupo médico establecido. Si se considera elegible, el médico estará autorizado a cobrar copagos a los afiliados a Cook Children's Health Plan y se le pagará de acuerdo con los términos del contrato de proveedor participante actual del grupo médico.

Si Cook Children's Health Plan determina que el médico solicitante no cumple con los criterios de acreditación o que se le niega su participación bajo los términos de su Plan de acreditación, el médico solicitante o el grupo médico pueden retener cualquier copago cobrado o en proceso de ser cobrado a partir de la fecha en que Cook Children's Health Plan determine que el médico solicitante no recibirá credenciales.

Un médico solicitante no estará incluido en el Directorio de proveedores de Cook Children's Health Plan ni en ninguna lista de proveedores participantes, y no será elegible para la selección como proveedor de atención primaria por los afiliados, a menos que y hasta que el médico sea acreditado como un proveedor participante.

Además de verificar las credenciales, el Plan de salud considerará los datos de desempeño del proveedor, incluidas las quejas y apelaciones de los miembros, la calidad de la atención y la administración de utilización.

Contactar a Desarrollo de la Red

Teléfono: 1-888-243-3312
Fax: 1-682-885-8403
CCHPNetworkDevelopment@cookchildrens.org

Disponible de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a vuernes (excepto los días festivos).