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Cook Children's Health Plan

Servicio de enfermería privada

Los proveedores de servicios de enfermería privada (Private Duty Nursing, PDN) pueden encontrar respuestas a preguntas frecuentes, información sobre criterios, políticas y procedimientos, y enlaces a la documentación necesaria.

El paquete de solicitud de autorización PDN incluye los siguientes formularios:

  • Formulario de solicitud de autorización previa del Programa de Atención Integral de Servicios para Niños (Children's Services Comprehensive Care Program, CCP)
  • Formulario del Plan de atención médica en el hogar (Home health Plan of Care, POC)
    • Una POC alternativa, más inclusiva, apropiada firmada por el proveedor que solicita y la enfermera (RN) de la agencia PDN puede reemplazar este requisito.
  • Autorización previa CCP para seis meses (cuando se solicita por más de tres meses)
  • Adenda de enfermería a POC, incluyendo una hoja de flujo las 24 horas

Las solicitudes de autorización de rutina se procesarán dentro de los tres días hábiles a partir de que Cook Children's Health Plan reciba la solicitud.

Una condición urgente significa una afección médica, incluida una situación de salud conductual urgente, que no es una emergencia, pero que es lo suficientemente grave o dolorosa como para hacer que una persona prudente, que posee un conocimiento promedio de medicina, crea que su condición requiere evaluación del tratamiento o tratamiento médico dentro de las veinticuatro (24) horas por parte del proveedor de atención primaria del miembro o del proveedor de atención primaria designado para prevenir un deterioro grave de la condición o salud del miembro.

  • Las solicitudes urgentes deben enviarse con toda la documentación firmada.
  • Las solicitudes urgentes se procesarán dentro de las siguientes 24 horas.

Cook Children's Health Plan no proporciona extensiones de autorización de enfermería privada debido a la incapacidad de obtener las firmas requeridas. Autorizaremos PDN médicamente necesaria de manera retroactiva dentro de los 30 días a partir de la fecha de inicio de la atención.

Para un aumento en las unidades en la autorización previa, cuando el miembro tiene autorización activa, envíe lo siguiente:

  • Un formulario de solicitud de autorización previa CCP completado
  • Razón para la revisión
  • Fechas de servicio para nuevas horas
  • Firma del proveedor

Para solicitar un cambio de proveedor cuando el miembro tenga autorización activa, envíe lo siguiente:

  • Paquete de solicitud de autorización previa de enfermería privada
    • Cuatro formularios como se indica arriba
    • Las solicitudes de autorización iniciales solo pueden aprobarse por un máximo de 90 días, o el resto del período de autorización actual.
  • Cambio de formulario de proveedor
    • Fecha del último servicio con la antigua agencia
    • Fecha de servicio para comenzar con la nueva agencia
    • Cuidador principal con firma y fecha

De acuerdo al Manual de procedimientos para proveedores de Medicaid de Texas, Manual de servicios de PDN y de enfermería en el hogar:

"El SOC es la fecha en que debe comenzar la atención, de acuerdo con lo acordado por la familia, el médico del cliente y el proveedor, y como se indica en el POC y en el Formulario de solicitud de autorización previa CCP. Los proveedores son responsables de determinar si pueden aceptar al cliente para los servicios.

Una vez que el proveedor acepta un cliente por el servicio y acepta la responsabilidad de proporcionar PDN, el proveedor tiene que prestar esos servicios a partir de la fecha de SOC. Los proveedores son responsables de una transición segura de servicios cuando la decisión de autorización es una denegación o una reducción de servicios.

Los proveedores deben notificar al médico y a la familia del cliente al recibir una autorización, una denegación o un cambio en PDN. Durante el proceso de autorización previa para solicitudes iniciales y de recertificación, los proveedores deben prestar los servicios solicitados a partir de la fecha de SOC".