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Cook Children's Health Plan

Beneficio de Farmacia

Madre e hijo

Cook Children's Health Plan usa a Navitus Health Solutions como su Administrador del beneficio de farmacia (Pharmacy Benefit Manager, PBM).

Visite el sitio web de Navitus para obtener la siguiente información de farmacia:

Visite el Programa de Medicamentos para Proveedores (Vendor Drug Program, VDP) de Medicaid de Texas/CHIP para ver lo siguiente:

Los miembros saludables son muy importantes para nosotros. Use el portal web Navitus para miembros para encontrar información sobre:

  • Información general del beneficio de farmacia
  • Búsqueda de sustitutos genéricos
  • Formulario de medicamentos
  • Búsqueda de farmacias
  • Búsqueda de medicamentos
  • Notificaciones de retiro de medicamentos
  • Fácil acceso a formularios de reclamo (en papel) de reembolso directo al miembro

Los miembros pueden llamar a:
Línea gratuita: 1-800-964-2247
Línea TTY/TDD local: 682-885-2138
Línea gratuita de TTY/TDD1-844-644-4137

Solo para farmacias y profesionales que recetan:
Línea gratuita: 1-877-908-6023
Horario de atención: de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes, excepto los días festivos estatales. Si llama después de las 5 p. m. o durante el fin de semana o día festivo, deje un mensaje y se le devolverá su llamada el siguiente día hábil. Todos nuestros representantes de Servicios al Miembro son bilingües en inglés y español.

Sitio web para miembros/proveedores: Navitus (https://www.navitus.com/members)


Preguntas frecuentes

Sus medicamentos recetados son un beneficio a través de sus coberturas de Medicaid (STAR) y CHIP. Su médico escribirá una receta médica para que pueda llevarla a la farmacia, o es posible que pueda enviar por usted la receta médica. Los adultos, al igual que los niños, pueden obtener tantas recetas médicas como sea necesario médicamente. Se permite a los miembros un suministro de hasta 34 días por receta médica.

Debe llevar su tarjeta de identificación de Cook Children’s Health Plan cuando vaya a la farmacia por un medicamento recetado.

Llame a Servicios al Miembro para obtener ayuda para encontrar una farmacia que haga envíos.

  • Los miembros de CHIP/STAR pueden llamar al 1-800-964-2247
  • Los miembros de STAR Kids pueden llamar al 1-800-844-0004

Es posible que le surtan la receta en cualquier farmacia que acepte Cook Children's Health Plan. Puede usar el directorio de farmacias en línea que se indica arriba o llamar a Servicios al Miembro:

  • Los miembros de CHIP/STAR pueden llamar al 1-800-964-2247
  • Los miembros de STAR Kids pueden llamar al 1-800-844-0004

Si va a una farmacia que no es parte de nuestra red, esa farmacia puede llamar al número de la Línea de ayuda del farmacéutico que está en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de Cook Children’s Health Plan. Ellos pueden ayudarle a obtener su receta médica. Llámenos si se encuentra fuera del estado y necesita recetas médicas de emergencia. Si no podemos encontrar una farmacia que forme parte de la red de Cook Children’s Health Plan, le indicaremos qué hacer.

Algunos medicamentos pueden requerir una autorización previa, o una preaprobación, antes de que su proveedor pueda recetarlos y la farmacia pueda surtirlos. El proceso de preaprobación nos ayuda a asegurarnos de que está tomando los medicamentos de forma segura y correcta.
A continuación se explican algunas razones por las que es posible que se requiera una preaprobación:

  • Hay un medicamento genérico o farmacia alternativos disponibles.
  • Hay otros medicamentos que se deben probar primero.
  • El medicamento tiene un alto potencial de efectos secundarios.
  • El medicamento se receta a una dosis más alta de la recomendada.
  • Se necesita información adicional sobre su condición para que podamos igualarla con la aprobación de la FDA del medicamento y/o estudios de efectividad.

Navitus es responsable de manejar solicitudes de preaprobación para todos los medicamentos que requieran autorización previa. Cook Children's Health Plan trabajará con Navitus y su proveedor para recopilar la información necesaria.

Si no se puede localizar al médico para que apruebe un medicamento recetado, es posible que reciba un suministro de emergencia para tres días. Llame a Servicios al Miembro para obtener ayuda con sus medicamentos o resurtidos.

El formulario es una lista de medicamentos genéricos y de marca disponibles en su plan. Es una guía para que los médicos sepan qué medicamentos están cubiertos. Puede usar el formulario de búsqueda para buscar medicamentos por nombre o tipo (clase).

Los cambios o modificaciones clínicos son reglas que nos permiten revisar el historial de reclamos médicos y de medicamentos de un miembro. El VDP de Texas establece los criterios para las modificaciones clínicas. Si un paciente no cumple con las directrices, entonces se requiere preaprobación. Si un paciente cumple con las directrices, con base en reclamos médicos y de medicamentos anteriores, la receta se aprobará sin preaprobación.

Algunos miembros de CHIP pueden tener un copago. Consulte el frente de su tarjeta de identificación de miembro para conocer los montos del copago. Si no ha recibido su tarjeta de identificación, llame a Servicios al Miembro para solicitarla al 1-800-964-2247.

identificación

También puede ver su tarjeta de identificación de miembro en su cuenta del portal de miembros MyCookChildren's. Para acceder a su cuenta o para configurar una cuenta, haga clic en https://mycookchildrens.cookchp.org/.

Los copagos recetados no aplican a:

  • Recién nacidos de CHIP Perinate
  • CHIP Perinatal
  • Miembros de CHIP que son nativos americanos o nativos de Alaska
  • Miembros de STAR/Medicaid

Si no ve sus medicamentos enumerados en el formulario, puede solicitar una excepción en CCHPMemberAdvocate@cookchildrens.org. Por favor, díganos la razón por la cual este medicamento debe estar cubierto. Por ejemplo: tiene una reacción alérgica a un medicamento, etc.

Puede llamar a Servicios al Miembro para que le envíen una copia impresa del formulario sin costo.